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- Der Faktor Mensch

Was einen guten Therapeuten ausmacht

Manche Therapeuten heilen die Leiden ihrer Patienten effektiver als ihre Kollegen. (Foto: Stefan Dimitrov)
Was unterscheidet einen guten Psychotherapeuten von einem schlechten? Lange interessierte sich niemand dafür. Doch langsam zeichnet sich ab, was den Unterschied ausmacht.
Von Jan Schwenkenbecher


Es ist halt so: Manche Menschen können bestimmte Dinge besser als andere. Das gilt für die Sprinter bei Olympia, die ja nicht alle gleichzeitig über die Ziellinie laufen. Das gilt aber auch für Ärzte, von denen einige öfter als andere die richtige Diagnose stellen. Und das gilt auch für Psychotherapeuten. Manche Therapeuten heilen die Leiden ihrer Patienten effektiver als ihre Kollegen und in den vergangenen Jahren haben Forscher zunehmend Merkmale entdeckt, die einen guten Therapeuten ausmachen.


Lange Zeit blieben diese Merkmale jedoch unerforscht. Es gibt da diesen grundsätzlichen Wesensunterschied zwischen Olympioniken und Medizinern: Im Gegensatz zu den Athleten vergleichen sich die Therapeuten nicht so gerne untereinander. Es gibt keine Ärzte-Bundesliga und in Krankenhäusern keinen Psychiater des Monats. Tabellen über die Anzahl von Symptomen vor und nach einer Behandlung, die Schwere und den Verlauf einer Krankheit oder wie häufig die Behandelten Rückfälle erleiden führen die wenigsten Therapeuten. Kurz gesagt: Es fehlen Daten. Jahrzehntelang schien es daher unmöglich herauszufinden, welchen Einfluss der Therapeut und nicht die Behandlung oder die Krankheit auf eine erfolgreiche Therapie hat. Noch 1977 schrieb der US-amerikanische Psychologe Donald Fiske: "Was trägt der Therapeut zur Wirksamkeit der Psychotherapie bei? Diese Frage ist nicht zu erforschen."

Alter und Geschlecht des Behandelnden haben keinen Einfluss auf den Erfolg
Dennoch gab es zu dieser Zeit bereits Hinweise, dass dem Therapeuten eine gewichtige Rolle im Behandlungsprozess zukommt. Eine der allerersten Studien zum Thema veröffentlichte im Jahr 1974 der US-amerikanische Psychologie-Professor David Ricks. Ricks suchte sich 121 straffällig gewordene Jugendliche mit psychischen Störungen und beobachtete, dass 61 von ihnen später im Leben eine Schizophrenie entwickelten. Daraufhin identifizierte er die Therapeuten, die sie einst behandelt hatten. Ricks faszinierten besonders zwei von ihnen, bei denen insgesamt 28 der Jugendlichen in Therapie waren, weil ihre Erfolge so verschieden waren. Von 15 Patienten des einen Therapeuten, Therapeut A, entwickelten vier eine Schizophrenie. Das macht etwa 27 Prozent. Bei Therapeut B wurden hingegen elf von 13 Behandelten schizophren - ganze 85 Prozent. Ein enormer Unterschied, zumal Ricks zuvor geschaut hatte, dass sich die Jugendlichen in Merkmalen wie Alter oder Geschlecht nicht zwischen den beiden Therapeuten unterschieden. Auch wenn damit noch nichts bewiesen war, lag für Ricks die Vermutung nahe, dass Therapeut A einfach besser war.

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Tatsächlich ist diese Schlussfolgerung angreifbar. Dennoch zeigte die Studie erstmals, wie groß der Unterschied zwischen zwei Therapeuten sein kann - auch wenn Ricks noch nicht sagen konnte, woran das denn lag. Leider schien das die psychologische Forschergemeinde in den folgenden Jahrzehnten nicht besonders zu interessieren und es dauerte bis nach der Jahrtausendwende, bis sich einzelne Forschergruppen dem Thema wieder vermehrt zuwandten.


Im Jahr 2004 gelang es dann einem Team um den Psychologen Larry Beutler zumindest zu zeigen, was keinen Einfluss zu haben scheint. Die Wissenschaftler untersuchten zahlreiche bereits erschienene Untersuchungen darauf, ob unter anderem das Alter, das Geschlecht, die Ethnie, der kulturelle Hintergrund, die berufliche Ausbildung oder die Berufserfahrung von Therapeuten einen Einfluss auf das Wohlergehen ihrer Patienten haben. Das Ergebnis: Haben sie nicht. Außerdem stellten die Forscher in ihrer Studie fest: "In den letzten zwei Jahrzehnten ist das Interesse an Forschungsgebieten, die nicht mit den spezifischen Wirkungen der Behandlung und deren Umsetzung verbunden sind, stark gesunken." Verschiedene Therapien zu vergleichen, war demnach interessant - die Therapeuten zu vergleichen dagegen eher nicht.

Es dauerte abermals einige Jahre, bis 2013, da sammelten die US-Psychologen Scott Baldwin und Zac Imel schließlich in einer weiteren Übersichtsarbeit alle bisher erschienenen Studien zum Thema zusammen und analysierten aufs Neue, ob sich nicht die Merkmale eines guten Therapeuten ausmachen lassen. 29 Studien flossen schließlich in ihre Auswertung ein und dieses Mal wurden sie fündig. So beobachteten sie, dass der Einfluss des Therapeuten auf den Ausgang einer Therapie zwischen drei und sieben Prozent liegt. Eine im vergangenen Jahr veröffentlichte Meta-Analyse, die alle seither erschienenen Studien berücksichtigte, bestätigte diese Zahl - hier kamen die Forscher auf durchschnittliche fünf Prozent. Das mag wenig klingen, der Einfluss ist aber sogar ähnlich hoch wie etwa die Auswahl der Therapie.

"Diese Angaben gelten aber für durchschnittlich belastete Patienten", sagt Wolfgang Lutz, Professor an der Universität in Trier und Leiter der Abteilung für klinische Psychologie und Psychotherapie, der selbst viel zum Therapeuten-Effekt geforscht hat. "Bei stark belasteten Patienten steigern sie sich auf mehr als das Doppelte." Was das für die Praxis bedeutet? "Etwa 15 bis 16 Prozent der Therapeuten sind signifikant besser als der Durchschnitt, etwa ebenso viele sind signifikant schlechter und je stärker belastet die Patienten sind, desto wichtiger wird die Kompetenz des Therapeuten." Doch was macht die Besseren besser?

Ein paar Faktoren haben die Forscher mittlerweile ausmachen können. Sehr wichtig scheint zu sein, wie gut der Therapeut mit dem Patienten eine "Allianz" schmieden kann. Das bedeutet drei Dinge: die Verbindung zwischen Patient und Therapeut, eine übereinstimmende Sichtweise auf die Ziele der Therapie und eine gleiche Einordnung der Aufgaben von Psychotherapie. Darüber hinaus sind interpersonelle Fähigkeiten wichtig. Also, dass ein Therapeut sich selbst mit Sprache und auch seine Emotionen gut ausdrücken kann, dass er überzeugend und empathisch ist, dass er Hoffnung und Wärme ausstrahlt und dennoch stets auf die Probleme fokussiert bleibt. Ein guter Therapeut ist zudem nicht uneingeschränkt von seiner Meisterhaftigkeit überzeugt, sondern zweifelt auch mal an sich selbst und bildet sich neben der alltäglichen Praxis fort. Letztlich ist wichtig, dass der Therapeut eine hohe Alltags-Resilienz besitzt und nicht Burnout-gefährdet ist.

Unklar ist noch, ob manche Therapeuten mit manchen Patienten besser können als mit anderen. Es gibt ein paar Hinweise, dass einige Therapeuten erfolgreicher mit Männern oder Frauen arbeiten oder durch ihre interkulturelle Kompetenz bessere Effekte bei Patienten erzielen, je nachdem welchen kulturellen Hintergrund diese haben. Andererseits gibt es Studien, die auch zeigen, dass die besseren Therapeuten generell besser sind - unabhängig von Patientenmerkmalen oder den behandelten Krankheiten.

Um zu merken, wenn etwas schief läuft, sollte der Fortschritt Sitzung für Sitzung kontrolliert werden
Auch wenn Wissenschaftler mittlerweile einige Faktoren gefunden haben, die einen guten Therapeuten ausmachen, und die Forschung in diesem Bereich nach jahrzehntelangem Siechtum nun stärker in den Fokus gerückt ist, wird es noch einige Studien brauchen, bis der Effekt ganz erklärt ist. Und dazu brauchen Wissenschaftler eben Daten. Es scheint aber, als könnten sie die künftig bekommen. Immer mehr Großprojekte sammeln gemeinsam Informationen über Patienten und Therapeuten - etwa das Kodap-Projekt, bei dem alle psychotherapeutischen Ambulanzen deutscher Hochschulen diese Daten zusammentragen sollen, um so einen nie da gewesenen Datensatz über psychische Krankheiten und deren Behandlung zu schaffen.

Selbst jetzt ist aber schon unstrittig, dass es bessere und schlechtere Therapeuten gibt. Daraus entsteht natürlich die Frage, wie man damit umgeht. "Hilfreich wäre", sagt Wolfgang Lutz, "dass Therapeuten während ihrer Ausbildung lernen, mit psychometrischem Feedback umzugehen." So könnten sie später, im Verlauf einer Behandlung, etwa entsprechende Fortschritts-Dokumentationen einsetzen, um zu überprüfen, ob ihre Therapie wirkt. Einen solchen Ansatz bietet etwa der Fragebogen OQ-45 - eine Art Alarmsystem für Therapeuten. Sitzung für Sitzung wird der Fortschritt kontrolliert, etwa muss der Patient einen Fragebogen zu Depressions-Symptomen ausfüllen, und der Therapeut kann so erkennen, ob er auf der angestrebten Linie liegt. Eine Ampel im System zeigt an, ob alles nach Plan verläuft (grün) oder ob es zu große Rückschritte gibt (rot). Das ist natürlich ein gewisser Aufwand, gibt dem Therapeuten aber ein Feedback, dass es ihm ermöglicht, die Behandlung anzupassen.

Für Patienten, die auf der Suche nach dem richtigen Therapeuten sind, empfiehlt Lutz: "Am besten, man achtet darauf, dass man frühzeitig ein positives Grundgefühl gegenüber dem Therapeuten hat." Wenn dann noch frühe Fortschritte oder positive Erfahrungen dazukämen, seien auch das gute Zeichen. Dennoch solle man sich nicht gleich entmutigt fühlen, wenn Fortschritte zunächst ausbleiben. Denn, so Lutz, "natürlich gibt es auch Therapien, welche erst im Verlauf positive Veränderungen und Verbesserungssprünge aufweisen".

Dieser Text erschien erstmals in der SZ vom 25.03.2019. Mehr beliebte Texte finden Sie hier.